FICHA MEDICA

 

Nombre _______________________________________________________

En caso de emergencia contactar a __________________________________ ________________________________________________________________�

Relación: ________________ Tel: ___________ Cel: __________________

HABITOS PERSONALES:

Realiza actividad física periódica ________ Que tipo ____________________

Toma bebidas alcohólicas _________ Con que frecuencia ________________

Fuma cigarrillos ________ Con que frecuencia _______________

Consumo de algún otro tipo de substancias adictivas _____________________

Esta actualmente bajo alguna medicación especial _______ En caso afirmativo favor de especificar _______________________________________

Esta o ha estado bajo algún tipo de medicación siquiátrica _______ En caso afirmativo favor de especificar _______________________________________

INFORMACION MEDICA:

Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades o afecciones:

Enfermedades cardiovasculares ____ Presión arterial alta o baja ___ Alergia o asma _____ Enfermedades crónicas del aparato digestivo _______ Enfermedades crónicas del aparato respiratorio_______ Diabetes _______ Tumores / cáncer ______ Enfermedades neurológicas o mentales _______ Lesiones o enfermedades en el sistema óseo (columna, articulaciones) _______ V.I.H. positivo _______ Enfermedades hepáticas _______ enfermedades Congénitas _______ Deformaciones o limitación de movimiento por accidentes______ Mareos, desmayos, dolores de cabeza, convulsiones, dificultad para respirar_____ Se cansa fácilmente bajo esfuerzo?_____
Otras __________________________________________________________

En caso de respuesta afirmativa en algún inciso, favor de especificar _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? _______ Favor de detallar __________

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¿En caso de actividad física o movimiento vigoroso, necesita algún cuidado especial? (especificar) ____________________________________________

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Fecha-

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Firma

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